Geestelijke Jeugdzorg in de knel



Kritiek


Beleidsvoorbereiding
Gedrag en visie in de politieke besluitvorming


Boris Cyulnik noemt zichzelf
een perroquet savant, maar
probeerde een en ander te vergeten.
zie ook: http://www.odilejacob.fr/
catalogue/psychologie
/resilience/ames-blessees
_9782738131461.php
De vraag kwam plots op me af: wat denk je nu van de wijze waarop de discussie over geestelijke gezondheidszorg gevoerd wordt? Wat zou ik daarover moeten zeggen, behalve dan dat ik een paar boeken van Trudy Dehue gelezen en gerecenseerd had? Maar je ontkomt er niet echt aan, dat de ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg iedereen aanbelangen en daarom vormt een organisatie als "Te Gek" een goede hefboom om geestelijke gezondheidszorg onder de aandacht te brengen en dat patiënten niet enkel patiënten zijn, maar mensen met een probleem.

Het gaat om meer dan om niet meer kunnen of contact met de werkelijkheid verliezen, zichzelf verliezen, mensen die zonder doel of uitzicht gaan dubben, burn out, het gaat om de vraag of we na de ontwikkelingen in de psychiatrie en de mogelijkheden die door nieuw onderzoek zijn ontstaan in kaart te brengen. Wie in depressie gaat, zegt men wel eens, heeft het aan zichzelf te danken, al is dan wel ook duidelijk dat mensen niet weten dat ze in depressie gaan en doorgaans pas laattijdig een arts bezoeken om te zien wat gaande is. Het probleem? Men neemt aan dat men door goed te leven en goed op zichzelf te passen, door zichzelf in control te houden, wel beveiligd is tegen depressie. Beheersing moet volstaan. Het zal wel, tot het tegendeel ervaren wordt.

Ik schrijf hierover omdat men dezer dagen, anders dan men een kwart eeuw geleden had kunnen vermoeden, mogen verwachten, nog steeds leeft met ideeën over de rationele mens, die de emoties eronder heeft en weet wat goed is, terwijl nogal wat mensen van wie men het niet zou verwachten, er toch onderdoor gaan.

Ik denk dat de afwijzing van de gekke uit het verleden wel voorbij is, maar dat het een persoonlijk falen is en dat past niet in onze cultuur die ook berust op de gedachte dat we ons erop moeten richten de perfectie te bereiken in wat we doen. Tegelijk kan men vaststellen dat velen onder ons leren dat we ons niet meer moeten storen aan god of gebod, integendeel met een visie rondstruinen die in zekere zin gepikt lijkt bij de Stoa, zonder dat de achterliggende gedachten van de Stoa in ogenschouw worden genomen. Dat wil zeggen dat men ervan uitgaat dat men zich emotioneel wapenen zal tegen tegenslag, zich mentaal zal wapenen tegen mogelijke hinderpalen en ervoor zorgt dat de dingen gaan zoals ze moeten gaan. Daarmee hoopt men alles onder controle te hebben en dat er niets gebeuren kan. Helaas blijkt dan net dat iemand toch kwetsbaarder blijkt dan zelf gedacht en dan kan het mis gaan, vooral als men geen hulp wenst of kan inroepen, wegens schroom en angst voor gezichtsverlies.

Er leeft in onze cultuur vandaag een overtrokken geloof in de rede en de maakbaarheid, van het zelf en van de mens, terwijl toch ook wel duidelijk is dat De Mens niet echt gevonden kan worden want elk individu heeft een eigenheid en bovendien zal men de uniciteit van het individu ook moeten erkennen als het erop aan komt mensen hun weg te laten gaan. Inderdaad, algemene kennis, bedoeld wordt kennis die geldt voor elkeen, op grond van onderzoek, best ook aangevuld met stevige casuïstiek.

Ik heb geen bezwaar tegen rationeel denken en toch denk ik dat het probleem vooral gelegen is in het feit dat de aandacht voor rationeel denken en het vigerende geloof dat we alles kunnen sturen en beheersen een situatie schetst waarbij we onszelf uit het oog verliezen. De rijkdom van het emotionele palet dat ons kan toelaten in onze omgang met anderen, maar ook met onszelf, kan niet alles voorkomen, zeker als het om depressies zou gaan, maar ook psychose en andere aandoeningen, maar kan wel ertoe bijdragen dat we onze kwetsbaarheid onderkennen en de zelfzorg zoals Michel Foucault betoogde in zijn laatste werken opnemen. Sinds jaar en dag vindt men in de boekhandel een hoop boeken die ons tot zelfzorg aanzetten, maar doorgaans gaat het om boeken die ons toelaten per probleem ook oplossingen te vinden, die soms maar niet altijd zinvol blijken, omdat ze niet altijd peilen naar achterliggende gebeurtenissen in het persoonlijke leven. Zelfhulpboeken dragen altijd met zich dat ze bedrieglijk eenvoudig zijn en ons dus kunnen helpen voor zeer welomschreven problemen. Nu blijkt dat men dat wel goed vinden kan, maar het probleem, denk ik, bestaat erin dat we in de literatuur dezer dagen romans en novellen waar het menselijke in tal van schakeringen gepresenteerd wordt, moeilijk vinden. Het gaat erom dat romans van deze tijd lang niet altijd de thema's behandelen die we zouden kunnen verkennen en waarmee we iets kunnen, zonder dat dit meteen op zelfhulp gaat lijken, maar misschien wel op zelfzorg kan uitlopen. Het gaat er niet om of een roman ons leven kan veranderen, maar wel dat we aan de hand van goed uitgewerkte verhalen wel inzicht kunnen verwerven in het menselijke. Met een boek komen we er niet, maar een kleine zeer verscheiden bibliotheek kan helpen.

De betere roman, heb ik de indruk, wordt vaak min of meer onder de korenmaat gezet omdat er bezwaren aan kleven, dat figuren te zeer bordkarton zouden zijn, zoals Els in de roman Orfeo van Richard Powers, maar ook "Generosity, an Enhancement", van dezelfde auteur laat ons zien hoe tussen het zeer gerichte, op nut en maximalisatie gerichte in ons handelen, zelfs in de kunst, anderen er doorheen gaan fietsen, zodat duidelijk wordt dat die eenzijdige benadering van het leven en van het zelf veel verloren gaat. Zo een roman lezen op zich zal overigens niet zo heel veel helpen, maar het is het regelmatig lezen dat mensen helpen kan.

Toch merkt men dat er in geestelijke gezondheidszorg voor jongeren grote vraag ontstaat naar opvang en bijstand, terwijl ook volwassenen het vaak moeilijk hebben in het leven, omdat de perfectie maar niet haalbaar is. Natuurlijk zou men kunnen denken, dat wat minder ook kan, wat minder dan perfectie, maar daar zit het probleem niet, omdat men dan altijd een benadering heeft die niet het eigen welbevinden bij wat men doet en leeft voor ogen heeft staan, want het gaat niet om de wijze en het waartoe van wat men doet. Enige tijd geleden hoorde ik een verhaal van een vriendelijke dame, die vond dat ze in haar relatie niet voldoende orgasmes kon ervaren. Na een bezoek aan een seksuologe kwam er enige tijd soelaas, zonder dat ze er echt gelukkiger van werd. Haar man, die zich graag als een haantje gedraagt, had haar eisen proberen in te willigen, maar had dan toevallig een gewilliger iemand gevonden, die minder bezig was met het bereiken van dat orgasme. Met vriendinnen was ze aan de praat geraakt en ze vonden dat ze er recht op hadden, op orgasmes, maar plots stond ze er alleen voor. Ongelukkig was ze geweest, maar vervolgens, vernam ik, had ze de bladzijde omgedraaid en keek ze niet meer om naar die speurtocht naar optimalisatie van haar seksleven. Toch leek ze, zegde ze zelf, nog niet te begrijpen waarom haar man er vandoor was gegaan. En inderdaad, aantrekkelijk is ze wel, maar het gesprek, vertelde ik haar, leek te leiden naar een onderhandeling over de prijs van dat vleselijk welbevinden. Verbaasd staarde ze me aan, want ze had gedacht dat ik haar zou kunnen helpen en ik wilde wel, maar vond dat ik het niet hoefde te doen, omdat het genoegen van even naderhand in een zekere tristesse zou verkeren, voor haar en ook wel voor mij.

Enige tijd hoorde ik niets meer van haar, maar toen vroeg ze me te komen eten en te praten en dat gaf aanleiding tot nieuwe verwondering, want ze vertelde van haar boosheid en vervolgens van het begrijpen dat ik haar wel had willen helpen, maar niet op de manier die ze voor ogen had staan. De clou voor haar was dat ze begreep dat ze wel wilde krijgen, maar geven, dat had ze niet in haar. Nu, het veranderde voor haar weinig, want de psy had haar uitgelegd dat ze moest leren geven en dat vergde oefening. Ik vertelde haar van een roman, op het oog een streekroman, waarin een familie geteisterd werd door een vloek, waardoor elk van de zonen, elke generatie weer zichzelf te gronde richtte, door de gedachte dat geluk voor hen niet bestemd was en dat de vrouw die hun kinderen baren zou, niet meer dan dat was. Tot een telg uit dat geslacht zich bewust werd dat hij niet op die manier kon doorgaan. Maar intussen was de naam gemaakt en de reputatie behoorlijk slecht en toen hij een fraaie jongedame, dochter van een senator, zijn pad kruiste, wenkte hem een nieuwe toekomst. Doch, zoals te verwachten valt, vond de senator het maar niets en stuurde zijn dochter dan ook maar op  kostschool  om te verhinderen dat ze nog met die rabauw zou omgaan. Zelf had de senator een enorme dunk van de juistheid van zijn inzichten en kon hij zich zelfs niet verdiepen in wat goed zou zijn voor zijn dochter. Aster Berkhof laat zien dat pas als men de omstandigheden goed onder ogen ziet en de zelfdestructie maar ophoudt als men zichzelf weet in toom te houden, maar ook de andere aanvaarden kan en iets weet te geven, in plaats van te nemen. Ik weet het, de plot lijkt nergens naar, maar de schetsen van de personages blijken wel het overwegen waard.

U mag het voorgaande als psychologie van de koude steen afdoen, maar het probleem blijkt ook voor die dame, met wie ik sprak, te zijn dat ze oplossingen gaat zoeken voor hun probleem, zonder bij zichzelf te rade te gaan. Zij nam ook al tijden tegen slapeloosheid medicijnen en ook andere hulpmiddelen. De psy gaf haar wat hij nodig achtte, maar zelf zegde ze me dat het haar steeds duidelijker was dat het haar allemaal alleen verder in de fuik duwde. Dat boek te lezen, hoe bedrieglijk eenvoudig het verhaal ook lijkt, bood haar andere inzichten.

Intussen kan men in Knack lezen dat Mark Buelens die een paar decennia studenten begeleidde, vindt dat managers, dus niet ondernemers, vaak te gemakkelijk te veel kwaliteiten worden toegeschreven, terwijl ze blijkbaar vooral met zichzelf bezig zijn, niet met het bedrijf dat ze toevallig leiding geven. Echt succesvolle managers lijken daarentegen wel bescheidener te werk te gaan en niet alleen lippendienst bewijzen aan het team waar ze mee werken, niet zelden de kleine groep die op verdiepingen onder zijn riante kantoor te vinden is. Ik herinner mij dat Vlerick vroeger een oefening gaf aan de studenten om te gaan praten met managers, onder de titel: "een manager rookt sigaren", wat nu nog zelden voorvalt, maar wat meteen ook de misvatting weerspiegelt die de afscheidnemende professor wil aangeven, namelijk dat een manager wel veel mag werken, maar dat zijn attitude van zelfoverschatting, gebrek aan vertrouwen in het personeel dat het werk doet en het voortdurend focussen op problemen de kans uitsluit dat ze iets nieuws gaan doen, het bedrijf revitaliseren zonder zich daarvoor zelf uit de naad te werken om zich uit de naad te werken. Nu, de verantwoordelijkheden zijn groot en niemand durft zich nog fouten te veroorloven, terwijl zij zich daardoor op een irrationele manier afsluiten voor mogelijkheden.

Het lijkt een lange omweg te zijn om tot mijn punt te komen, dat de geestelijke gezondheidszorg in de greep lijkt van planning en organisatie, protocollen en systemen, processen. De patiënt vormt in die benadering het meest hinderlijke element, want die antwoordt niet altijd naar verwachting, of de protocollen werken niet. Dit is geen kritiek aan het adres van de psychiaters op het terrein, die met zijn of haar patiënten begaan is en niet blind is voor zoiets als positieve overdracht.

Ik vernam dat in het Vlaams Parlement de vraag werd gesteld hoe men kinderen kon opvangen zonder dat ze in een politiecel terecht komen, zoals onlangs het geval was. De voorzieningen kunnen de zorgvraag niet opvangen en elke oplossing lijkt toch ook altijd tekort te schieten, want de instroom lijkt niet te stuiten. Tegelijk verneemt men dat moeders en vaders hun bloedjes zo beschermen, zozeer als kleine prinsen te behandelen, dat die op zeker ogenblik, geconfronteerd met de werkelijkheid, in een diep gat vallen. De ouders evenwel valt hoogstens te verwijten dat ze zich al die angsten laten aanpraten, waarbij elke afwijking van imaginaire normen, voor hen ook moet impliceren dat ze het niet goed doen of hebben gedaan. Zo gecrispeerd een kind willen opvoeden, ontzegt zowel henzelf als hun kinderen de ruimte om in de fout te gaan, zonder dat er potten gebroken worden.

Het geloof in eigen kunnen wordt dus telkens weer onderuit gehaald en de bron van het onheil, zegt men mij, zou liggen bij experten die over alle aspecten van de opvoeding, van borstvoeding tot traumavrije opvoeding hun licht laten gaan, want alles kan beter. Dat dit tot stress en onzekerheid aanleiding kan geven, lijkt hen vreemd, aan de experten, terwijl, zoals Richard Sennett betoogt, experten niet per se wereldvreemd hoeven op te treden, noch dat ze per se hoeven op te geven met hun kennis van de ivoren toren. Hij meent dat ze best meer hun theoretische concepten kunnen toetsen aan de kennis van hun collegae die het werk doen. Dat geldt voor het onderwijs, maar ook voor bijvoorbeeld de psychiatrie. Men heeft lang de idee hoog gehouden dat expertise tot stand komt in een specifieke vorm van onderzoek en zeer zeker kan men vaak slechts na lang onderzoek bepaalde aangelegenheden begrijpen en vatten. Maar tegelijk, zo blijkt nu, zit er heel wat kennis en ervaring bij de mensen in de klas, de psychiaters die hun patiënten zien.

Mevrouw Trudy Dehue heeft beschreven hoe voor aandoeningen als ADHD en Depressie de brug tussen de onderzoekers en de mensen die de patiënten behandelen onbestaande blijkt. Men zal haar niet horen zeggen dat het allemaal niets heeft opgeleverd, maar dat het soms wel zo uitpakt dat patiënten volgens schema's behandeld dreigen te worden die niet bij elkaar passen. Ook een arts als Dr. Arnold Tanghe beschrijft in zijn werken over angst, biologische psychiatrie hoeveel observatie er komt kijken om de patiënt niet alleen een bepaalde diagnose toe te kennen, maar ook een passende, steeds weer op maat toe te snijden therapie aan te bieden. Dit gaat uiteraard in tegen de wetenschappelijke benadering waar de hele idee van casuïstiek uit is geperst, wegens niet objectief, niet beheersbaar en niet voorspelbaar en dus onzeker. Hoe zal men echter Best practices bepalen?

We zien dat er de afgelopen decennia, laten we zeggen sinds WO II heel wat vorderingen gerealiseerd zijn in de geestelijke gezondheidszorg. Evenzeer is de patiënt niet altijd meer geneigd alles zelf te willen oplossen, maar toch bestaan er nog veel taboes rond. Ik kan mij evenwel niet inbeelden dat men die taboes zomaar zal slechten, want ze behoren tot de communis opinio en passen in het kader van denken, ook bij toon aangevende commentatoren, die al eens iemand verwijzen naar de psychiater omdat ze het aangedurfd hebben zich de woede van de grote baas op de hals te halen. Ik heb het over de machtsgreep van een partijvoorzitter van de SP-a, die in Mechelen een eigen pion wilde neerzetten en iemand uit de lokale afdeling verzette zich daar ook via de media tegen. De commentator van de krant De Morgen bestond het toen dat meisje de raad te geven zich grondig te laten onderzoeken en langdurig te laten verzorgen in een psychiatrische kliniek. Ik weet niet of de man zich ooit heeft gedistantieerd van en verontschuldigd voor deze commentaar. Want men kan moeilijk verwachten dat zoveel hardvochtigheid en neerbuigendheid niet levend zou blijven in de samenleving. Het is niet omdat men zich verzet tegen een autoriteit dat men maar meteen naar de psy zou moeten. Toch is die benadering - die ook wel doet denken aan de behandeling van dissidenten in wijlen de Sovjet-Unie - vandaag bij veel mensen levendig en wie dus iets doms zegt of doet, krijgt al gauw een stigma.

Psychiaters lijken zich ook wel te lenen tot dit soort benaderingen, waarbij ze vergeten dat algemene uitspraken de casuïstische benadering helemaal onderuit halen. Toch zijn er dan nog eens, ondanks de schaarste aan psychiaters die zich inlaten met de kwaliteitsbewaking en het beleidvoorbereidende werk. Zoals Mevrouw Dehue al langer aangeeft, zijn deze mensen vaak ook verbonden met big pharma, maar dat lijkt voor haar niet het probleem. Wel het feit dat ze wetenschapstheoretische vragen en argumenten niet van node achtten, want ze waren als psychiater toch vanzelf een autoriteit, waarbij komt dat hoe verder ze van de praktijk staan, hoe groter de autoriteit is die men hen toedicht.

Maar ook bij de overheid en uiteraard bij de smaakmakende gemeenschap van commentatoren ziet men nogal eens dat men zich op die autoriteiten verlaat. Aangezien duidelijke uitspraken het beter doen dan genuanceerde en gevalsgebonden benaderingen, ontstaat, vertelt men mij, een systeem waar heel snel diagnoses opgekleefd worden en dat de terugkoppeling bij therapieën niet altijd ernstig genomen wordt, waardoor men niet echt weet of een behandeling in een concreet geval nu wel functioneert of niet. Pijnlijk is het wel, want aan de ene kant wordt genezing zo bemoeilijkt, maar vooral lijkt men niet aannemelijk te moeten maken dat de algemene inzichten op het terrein niet altijd werken of niet naar wens. Jawel, men weet dat wel, meer nog, weet dat medicijnen tegen depressie in het beste geval bij 60 à 70 % effect hebben, maar dat men ook negeert dat het metabolisme van de patiënt van belang kan zijn voor de behandelingsprotocollen. Tot slot houden de psychiaters die zich inlaten met de beleidsadviezen zich niet altijd bezig met de beschreven ervaringen van de psy op de werkvloer.

Men moet dit als een verzuim op wetenschappelijk vlak onder ogen zien, want als politici niet goed geadviseerd worden, dan kan er veel geld verkeerd aangewend worden, terwijl, als het gaat om terugbetaling via de ziekteverzekering van producten sommige volgens de experten niet meer voldoen, terwijl ze uiterst werkzaam blijken in de praktijk. Maar men moet het ook durven te noemen: het gaat om een deontologisch probleem, want men kan niet beweren dat de kennis niet ter beschikking is. Natuurlijk kan men elke kritiek van andere psychiaters die de autoriteiten niet steunen afdoen als onwetenschappelijk, maar waarom dat zo is, blijft altijd vaag. Net omdat ze kennistheoretische vragen niet hoeven te beantwoorden.

Maar aangezien we vandaag dag na dag met de toenemende vraag naar hulp en zorg in de geestelijke gezondheidszorg  geconfronteerd worden in de media, zou men verwachten dat er een nieuw debat tot stand kon komen, maar dat blijkt niet geheel aan de orde. Overigens, als leek weet ik mij onbevoegd om de specifieke beslissingen hier te berde te brengen, maar als observator en in gesprek met mensen in het veld, ben ik er mij wel van bewust dat er doorgaans vanuit een objectieve, afstandelijke wijze naar de psychiatrie als vak gekeken wordt, zonder dat men er zich om bekreunt dat die kennis voor discussie vatbaar is.

Dus hoop ik maar dat de heer Jo Vandeurzen, minister bevoegd voor de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen het gesprek over die boeg zal gooien en ook dat zijn nieuwe collega in de federale regering met de sector aan de praat zal gaan. Men zegt dat er te weinig artsen in opleiding kiezen voor de psychiatrie, maar zou het alleen aan de honoraria liggen? Men zegde mij dat in Nederland de kloof tussen de praktiserende psychiaters en de confraters op het terrein van beleidsadvies ook gelegen is in het feit dat er zoveel toezichthoudende psychiaters zouden zijn. Zou dat de studenten afschrikken, want men lijkt niet op de eigen competentie te kunnen vertrouwen? De situatie is complex, er zijn veel verbeteringen op gang gebracht, zoals ook Boris Cyrulnik aangeeft in zijn autobiografisch werk, maar ook, zegde hij in het programma "La Grande librairie": "nous sommes des perroquets savants". Maar eens de opleiding afgerond moeten we vergeten wat we vanbuiten hebben geleerd en zelf kijken. Hij muntte het begrip "résilliance", veerkracht, dat bij patiënten niet vanzelf op gang komt, maar slechts door toegewijde zorg van vertrouwde personen, artsen en verpleegkundigen op gang kan gebracht worden. Toch lijkt men die discussie niet echt relevant te vinden. Alles wat niet meetbaar is, heeft immers geen betekenis. Zou het? Of zou veel van wat men meten wil, juist tautologisch zijn en daarom niet de patiënt in beeld brengt, maar enkel een organisme?

Om tot deze inzichten te komen heb ik u, lezer langs verschillende paden geleid, die te maken hebben, zoals u aan het einde ook zal begrijpen met een toenemende zorg over de wijze waarop we naar onszelf kijken, naar anderen en naar de samenleving. Het is goed de zegeningen te kunnen tellen zonder blind te blijven voor wat er aan verbetering toe is. De ervaring dat veel mensen onderhuids een zeker ongenoegen, zelfs een zekere onmacht voelen ten aanzien van de dingen die henzelf overkomen en het samenleven soms bezwaren, heeft geen eenduidige oorzaken en toch kan men niet weerstaan aan de gedachte dat het gemakkelijk is de cartesiaanse methode van segmentering aan te wenden. Een aantal punten hebben we aangegeven, maar de samenhang, daar komt men vaak niet toe. Het beleidsadviserend werk van experten in de geestelijke gezondheidszorg is er een van, waarbij andere psychiaters zeggen dat die adviezen niet altijd stroken met wat aantoonbaar in de praktijk aan de orde is. De psychiatrische jeugdzorg kan de vraag ternauwernood aan, maar waar dit aan ligt, blijft vooralsnog in het vage. Het moet eenieders zorg zijn, ook van leken om zich hiermee in te laten, maar, zoals mevrouw Trudy Dehue aangeeft, dan moeten de experten wel hun ivoren toren verlaten en aannemelijk maken dat ze oog hebben voor de dingen die zijn, niet voor wat ergens in beslotenheid van overleg aangenomen wordt als juist[i]. Lijkt dat niet verdacht veel op hoe moraaltheologen aan het werk gingen?

Bart Haers





[i] Trudy Dehue beschrijft in "Betere Mensen" hoe besluitvorming in de psychiatrie vaak tot stand komt aan de vergadertafel. Op zich is er niet veel mis mee, maar stelt zij, het blijven beslssingen die toch nog toetsing verdragen en misschien zou men moeten kijken, denk ik dan, wie eraan deelneemt, want zij laat zien dat het vaak dezelfde mensen met gelijkaardige profielen die de leiding krijgen.

Reacties

Populaire berichten