bestuurlijke gewetenloosheid?

Kritiek

Instellingen niet menselijk

nou, professor, dat is een hele uitspraak

toegang van het Oud-Stint Jan aan de zijde
het binnenhof. Dit ziekenhuis werd door de
stad opgericht en toevertrouwd aan een
aparte orde, de zuster van Sint-Augustinus,
die met de middelen van toen het mogelijke
deden, soms meer, soms minder. 

"Een bestuur heeft geen geweten"

Professor emeritus Etienne Vermeersch laat ons weten dat de bisschop het fout voor heeft, tussen de arts en de patiënt mag bij het uiten van de vraag naar en de uitvoering van euthanasie geen instelling komen. Meer en meer huisartsen werken in een maatschap of groepspraktijk, vele patiënten stellen hun ultieme vraag in een kliniek, per definitie een instelling en artsen daar behoren ook tot een instelling waarvan ze de opdrachtverklaring hebben onderschreven. Mag ik mij afvragen of een menselijke institutie echt en nooit een geweten kan hebben? De opdrachtverklaring wordt met het oog op de goede werking opgesteld en bepaald het handelen van artsen, verplegend personeel, maar ook logistiek en administratie, boekhouding inclusief. En geen van deze diensten werkt zonder menselijke inbreng.

De hoogleraar in ruste heeft wel een punt, want opdrachtverklaringen blijken vaak gemakkelijk vergeten te worden in de hectiek van de dag of passen niet direct in de praktijk van goede zorg, heet het. Management moet zorgen dat de processen optimaal verlopen, in productiebedrijven, maar ook in klinieken. En management heeft de roep rationeel te functioneren, zonder al te veel hartzeer. En toch denk ik, als ik naar klinieken kijk, dan merk je wat er leeft in de bestuurskamer, want het personeel werkt vanuit eigen persoonlijke mogelijkheden, verwachtingen en inzichten, maar toch ook altijd mee gedreven door het klimaat in het huis van ver- of wantrouwen. Zou een particuliere kliniek een andere arbeidsethos voor artsen en patiënten, voor ondersteunend personeel en verpleegkundigen hanteren dan een vzw van de Zwartzusters?

Een andere kopzorg betreft de gedachte of rationeel management in elke omstandigheid hetzelfde werkt. Alleen al de vaststelling dat succesvolle managers vaak zeer flexibel blijken in het kiezen van de wegen en middelen om de gestelde doelen, korte dan wel lange termijndoelen, te bereiken en een zeer goed oog hebben voor de omstandigheden, sterkt ons in de gedachte dat de richtlijnen altijd ook zo toegepast worden dat de doelen bereikt worden, met aandacht voor de organisatie, de patiënten in een ziekenhuis. Minder succesvolle managers hebben soms te veel oog voor de eigen voet en te weinig voor het bewegen van de anderen op het veld of de bal. En falende managers? Die blijken obsessief bezig met hun eigen doel zonder de organisatie nog in gedachten te hebben, laat staan dat ze de continuïteit van de onderneming voor ogen hebben staan. In Nederland zijn een aantal overmatig grote onderwijsinstellingen in zwaar weer gekomen omdat het bestuur niet meer met de realiteit op de werkvloer bezig was, maar met het prestige van de leden van de raad van commissarissen en van de voorzitter in het bijzonder. Maar dat is des mensen, al moet men die commissarissen toch ook wel op hun verantwoording wijzen, liefst voor de rechter.

De visie van Professor Vermeersch over (het bestuur van) instellingen, zeker in de zorg, baart mij althans zorgen, want de man suggereert dat het daar allemaal robots zouden zijn, die volkomen blind de hen toegewezen taken uitvoeren. Het gebeurt wel, dat kan geen zinnig mens ontkennen, maar er zitten wel meer mensen met een goed ontwikkelde arbeidsethos en ook nog iets dat men inderdaad niet rationeel kan bepalen, maar uit het hart komt, toewijding, zorgen  voor mensen die hen toevertrouwd zijn. Zou daar geen individueel geweten te bespeuren vallen en zouden ook de bestuurders niet gewetensvol met die opdrachten omgaan? Want men probeert ziekenhuizen van punten, sterren, bollen te voorzien, te evalueren en waar gaat het dan om? Al een paar decennia bestaan er instrumenten om zowel de medische kwaliteitszorg als de kwaliteitszorg van de niet-medische aspecten van het ziekenhuisbezoek van patiënten te meten. Die interne evaluatie kan men toejuichen en het is goed om weten dat een ziekenhuis doet wat het moet, dat de kwaliteit hoogstaand geacht wordt en de artsen, chirurgen doen wat ze kunnen. Maar zo vier sterren voor het ene en drie voor het andere, zonder dat daarbij nuance en uitleg maar ook zonder er de opdrachtverklaring bij te halen, heeft weinig zin. Ook de hotelfunctie van een ziekenhuis verdient afdoende aandacht.  

De stelling die Vermeersch poneert is niet meer dan een jacobsladder, een argument dat niet centraal staat in het debat, maar wel de gedachte moet ondersteunen dat euthanasie enkel in een colloque singulier tussen arts of patiënt kan besloten worden, na onderzoek, overleg, ook met de behandelende arts, de staf van de nursing die de patiënt verzorgt... kortom, met de instelling. Het menselijke samenleven kan niet anders dan via het bestaan van instituties, vaak uitgedrukt in instellingen waarin mensen samen iets trachten te bereiken, van onderwijs over landsverdediging tot geloofsuitingen, maar ook het gezin is een instelling.

Antropologisch zijn die instellingen - vanouds - een onderscheidend element en het behoort tot elke cultuur dat voor langdurige projecten instellingen in het leven geroepen worden.  Charisma is immers wel mooi en opzwepend, maar een goede instelling zorgt voor continuïteit. Zonder menselijke aandrang komt er geen instelling, zonder noodzaak wel, omdat we weten dat het zich verenigen vaak lonender is dan zich als individu blind in een opdracht te werpen. Een van de oudste instellingen van deze stad is het befaamde Sint-Janshospitaal dat nu extra muros een moderne en zich steeds uitbreidende site heeft opgebouwd en voortdurend voor de meest uiteenlopende zorgen instaat. Ervaringen met de artsen van dit ziekenhuis waren wat mij betreft altijd positief, of het nu voor mezelf was of voor mijn vader, moeder of broer.

Het geweten? Nu een mens erover nadenken moet, want daartoe nodigt zo een uitspraak natuurlijk wel uit, blijft iets dat zeer wankel lijkt en niet alle mensen hebben een zeer ontwikkeld geweten of gaan voldoende bij zichzelf te rade om te weten of ze goed bezig zijn. Inderdaad, een instelling kan aan de vergadertafel heel moeilijke punten bespreken en het zal van de deelnemers van de vergadering afhangen of het gesprek tot een conclusie leidt en of iedereen er zich in kan vinden, op grond van het eigen geweten. Het geweten blijft een bij uitstek vaag iets waar een derde niet gemakkelijk toegang toe geeft, het functioneert, denk ik, niet direct, maar via het oordeelsvermogen, via verantwoordelijkheid ook, in de arbeidsethos ook, misschien ook in de arbeidsvreugde.

Ik had het me al eens afgevraagd wat het betekenen kan als iemand in mijn omgeving om euthanasie zou verzoeken, omdat het lijden uitzichtloos is geworden. Eerlijk gezegd, ik weet het niet, maar wel weet ik dat het een moeilijk moment zou zijn. Natuurlijk krachtens de wet sta ik buiten het gebeuren en dat valt denk ik niet altijd even gemakkelijk te verstouwen. Aan de andere kant, zo een vraag komt ook niet uit de lucht vallen, maar volgt na een lang ziekteproces, met behandelingen, soms pijnlijke ervaringen van machteloosheid en zinloosheid. In voorkomende omstandigheden zou ik de vraag kunnen begrijpen. Zou ik zelf de vraag in een gegeven toestand kunnen stellen? Ik weet het niet en ben er ook niet mee bezig. Niet voorzienend, die mijnheer Haers? Dat is zo, omdat het leven en de mogelijkheden van het leven mij belangrijker voorkomen.

Maar er is nog iets dat het lastig maakt de vraag te onderzoeken: sterf ik stoemelings dan is het pech voor mij, maar als ik aan het bed gekluisterd ben en nog wel enige tegenwoordigheid van geest aan de dag leg, dan zou het dilemma erin kunnen bestaan dat de ziekte voor mijn nabestaanden zeer belastend is, maar dat zij er niet van willen horen dat ze voortijdig van die taak ontlast worden, omdat ze mij niet willen laten gaan. Want dat bestaat, professor emeritus Vermeersch, betrokkenheid, relatief belangeloze betrokkenheid bij het welbevinden van een mens in nood. Daarom kan ik de vraag om een genadige dood wel begrijpen, maar ik wil of kan niet blind blijven voor de menselijke consequenties, niet enkel voor de arts, de verpleging of de instelling, maar ook voor de nabestaanden. Het sterven an sich vergt al veel van de naaste familieleden, maar het willen sterven zet veel verhoudingen op scherp. Bovendien - hier wil ik niet de idee opperen dat palliatieve zorgen in een verpleeghuis de vraag om euthanasie zou (moeten) uitsluiten, want die discussie is onvruchtbaar gebleken voor beide partijen - geldt dat ook zo een relaties tussen een stervende en de omgeving in een instelling, het huwelijk, familiebanden verlopen en alle deelnemers hebben al dan niet een ontwikkeld geweten - niet per se zoals ik dat uit mijn catechismus geleerd heb, maar het later door scha en schande geleerd, maar ook door goede ervaringen heb zien groeien - verlopen en dus gelardeerd zijn door emotionele verhoudingen die ook in het geweten een plaats hebben.

Ook een gevangenisdirecteur en diens staf m/v hebben een geweten, dunkt mij, anders zouden ze niet kunnen doen wat ze doen, mensen in hechtenis houden en hen naar behoren behandelen. Dat is ook geregisseerd door een opdracht, vanwege het parlement en via besluiten en reglementen die enerzijds door een hogere administratie worden opgelegd en als het goed is gecontroleerd. Maar geen van deze mensen handelt, mogen we hopen, bewust sadistisch, onmenselijk dan wel wreed.

Het geweten laten spreken, men hoort de uitdrukking nog zelden dezer dagen, al zijn er wel mensen die er blijk van geven dat ze het geweten wel laten spreken, ook in de wereld van de ziekenzorg en het gaat lang niet altijd over leven en dood. Verantwoordelijken in de zorg dragen een grote verantwoordelijkheid - anders kunnen we het niet verwoorden - en kunnen met zichzelf in de knoop komen, omdat ze weten dat de nursing niet afdoende bemand en bevrouwd kan worden wegens gebrek aan kandidaten, zodat de anderen alsmaar harder moeten werken en steeds minder tijd hebben voor elke individuele patiënt, maar tegelijk weet die ook dat hij niet zomaar kan vragen dat er meer jonge mensen voor het beroep zouden kiezen. Hij of zij kan ook wakker liggen over de vraag of de apotheek van ziekenhuis voldoende bevoorraad wordt, omdat steeds meer voorraden ook door buitenlandse instellingen worden opgekocht en de bedrijven bewust een bepaalde norm voor hun medicijnen aanhouden. Zo een directeur, directrice moet dus met veel bezig zijn, praktische zaken, zoals de uitbouw van een nieuw OK of van een bijkomende zaal voor de geriatrie en kan daarbij voor moeilijke afwegingen staan, die niet altijd glashelder tegen elkaar afgewogen kunnen worden.

Dit alles dus als gevolg van een zinnetje in een betoog van Prof. em. Vermeersch, dat instellingen geen geweten hebben. Directie, staf en personeel op de werkvloer werken wel naar de geest en soms de letter van een opdrachtverklaring. Of de bisschop mag beweren dat ziekenhuizen of RVT's, instellingen dus mogen weigeren dat in de instelling tot euthanasie wordt overgegaan, zet een andere discussie op de achtergrond, namelijk of ziekenhuizen en andere zorginstellingen nog voldoende bij machte zijn om aan de vele eisen die de samenleving hen oplegt te voldoen.

Moet de betrokken instelling zorg voorzien voor nabestaanden van mannen of vrouwen die van geslacht wil veranderen? Het gaat ook hier om de vraag of die persoon soeverein over die wens kan oordelen of dat de relaties om hem of haar enig belang hebben? Nu het kan, de verandering van geslacht therapeutisch te realiseren, via hormonen en operaties, blijkt men even vergeten dat sommige mensen ook nog eens kinderen hebben en hun geslachtsverandering die niet van de ene dag op de andere in een nacht mogelijk is, maar tijd vergt, het hormonenstelsel van de betrokkene overhoop haalt, voor die kinderen gevolgen heeft. Hoe zal men dat opvangen? Ik weet niet of men alles wat wetenschappelijk en medisch-technologisch mogelijk is ook moet verrichten als er ook derden zijn die er schade van kunnen ondervinden. Het leed van de vrouw, gevangen in een mannenlijf moet men niet onderschatten, zegt men, maar als die persoon al andere mensen heeft voortgebracht, mag enige aandacht voor het welbevinden van die kinderen voor de handelende persoon van belang geacht worden, of is dit een conservatieve opmerking?

Dat vergt evenwel een geweten en de bereidheid erover na te denken. Maar goed, zou men de conclusie niet moeten formuleren: als instellingen geen geweten hebben, dan is het omdat de mensen die er werken geen geweten hebben? Kan iemand die gedachte onderschrijven?

Bart Haers