Objectieve criteria en de kwaliteit van de gezondheidszorg

Dezer Dagen

Mens en arts in de 21^ste eeuw

Zoek de verschillen: vroeger was niet goed of slecht,
enkel een kwestie van andere omstandigheden

Kunnen we topprestaties van een arts
goed inschatten? Niet a priori, lijkt
me. Objectieve criteria om
ziekenhuizen met elkaar te
vergelijken? Ik ben er niet zeker
van of we dan wel goed terecht zullen
komen. 

Guy Tegenbos roept ons op de nieuwste evolutie toe te juichen, te weten dat ziekenhuizen nu objectieve gegevens over hun eigen werking en kwaliteit zullen vrijgeven. Van artsenverenigingen tot patiëntenverenigingen doen hieraan mee. Dus zal het wel goed zijn. Dat, om maar iets te zeggen de IKZ, integrale kwaliteitszorg in ziekenhuizen al goed 20 jaar op ging is en dat daar rond soms wel en daar weer niet onderzoek verricht wordt, mag niet verhinderen dat deze evolutie een specifieke uiting van de geest van de 21^ste eeuw zou wezen. Ik ben zo vrij daaraan te twijfelen.

De mens is een constante in de evolutie der dingen, van de tijd van Marcus Aurelius tot Boris Cyrulnik of Alicja Gescinska, Ignaas Devisch e.a. maar ook blijven de artsen dezelfde, alleen neemt de algemene kennis toe en ook de specifieke kennis en vaardigheden van individuele artsen neemt toe. Op dat vlak kan men maar beter de zegeningen tellen in deze tijd te leven.

Guy Tegenbos formuleert zijn bevindelijke visie op deze eeuw, het begin van het nieuwe millennium anders dan ik geneigd ben te doen, maar goed, dat is een kwestie van smaak, zou men kunnen zeggen, maar toch is er meer aan de hand. Guy Tegenbos neemt wat graag dat vooruitgang ten allen tijde wenselijk is. Behalve als het over atoomwapens gaat, over ggo en nog wat zo dingen. Of liever, dat is wat ons uit vele berichten aangewaaid komt. Technologie is prachtig, innovatie noodzakelijk en goed bestuur een voorwaarde voor een gelukkige samenleving.

Daar kan ik me wel in vinden, maar toch, het blijft weer een zaak van ja of neen, waar ik me zeer onprettig bij weet, want elke vooruitgang is niet per se een bijdrage aan een aangenamere samenleving. Aangenaam is wellicht voor sommigen geen kwaliteit van een samenleving, maar misschien kan men bedenken dat het zowel refereert aan welbevinden, persoonlijk, als de mogelijkheid goed met anderen op te kunnen schieten.

Voorjaar 2013 nog schreef Herman de Dijn een artikel in Streven over de problemen die bedrijfsmanagement in de zorg en het onderwijs met zich kunnen brengen. Het valt mij op dat in die context er inderdaad meer aan de orde is dan bouwprojecten en geldzaken, maar de vraag hoe met de beschikbare middelen in het achterhoofd de best mogelijke zorg en het best mogelijke onderwijs geboden kunnen worden, waarbij bovendien de (zakelijke) bedrijfsvoering van patiënten respectievelijk leerlingen of studenten geen nummers, geen producten maakt, komt in de visie van Tegenbos niet echt aan bod. In de zorg, vooral de geneeskunde in de ziekenhuizen weten we dat men inderdaad op de kleintjes dient te letten. Men weet ook dat artsen meer dan hun best doen om hun patiënten gezond en wel, in de mate de aandoeningen dat toelaten naar huis te laten terugkeren. Of, als het einde onafwendbaar blijkt een goede en genadig levenseinde te bezorgen.

In die zin stelt de 21^ste eeuw uiteraard wel bijzondere eisen van ons allen, van krantencommentatoren, artsen, ziekenhuis- en ziekenfondsbestuurders, van verpleegkundigen, patiënten en hun nabestaanden. Spreken over objectieve kwaliteitszorg is belangrijk, daar wil ik niet op afdingen, maar ik denk toch dat men de menselijke factor, de persoon van elk van die participanten in dat complexe netwerk dat zorg, dat geneeskundige zorg vorm geeft, veel vergt. Soms eist men gewoon perfectie, zelfs van de patiënt wat toch wel bedenkingen oproept, want het gaat om mensen die natuurlijk niet perfect zijn, want we weten niet, kunnen niet weten wat nu de perfecte mens zou zijn. Maar ook is er de paradox dat met de vorderingen in de geneeskunde nieuwe ziektebeelden een kans krijgen, behandeld te worden.

Hoe we het ook draaien of keren, de heer Tegenbos laat ons geloven dat we het beste ziekenhuis kunnen onderscheiden van de andere. Maar wat vooral vragen oproept is dat mensen alleen tevreden hoeven, mogen zijn met de allerbeste zorgen. Vermits een goede geneeskunde altijd gepaard gaat aan grote zorgen aan de individuele patiënt, casuïstisch is van aard, zal men met objectieve benaderingen alleen medianen en gemiddelden kunnen bereiken. Bovendien is het de vraag of de verwachtingen van een jonge patiënte met een eetstoornis dezelfde zijn als die van veertiger met een acuut hartprobleem. Niet dus. Bovendien, wat kan het resultaat van een behandeling wezen? Absolute gezondheid bestaat natuurlijk niet, maar zou men niet verheugd de zegeningen tellen als men door het oog van de naald gekropen is?

En wat dat betekent voor artsen? Soms denk ik dat commentatoren als Guy Tegenbos zich weinig bekommeren over de beroepsfierheid van andere beroepsmensen. Beroepsernst, maar ook, meen ik, beroepstrots en vreugde vinden in het werk dat men mag en kan verrichten. Iemand met ernstige gehoorproblemen die alsnog geholpen worden om nog een beetje van muziek te kunnen genieten of van de zoetgevooisde stemmen zijner of harer naasten, zonder dat de problemen helemaal verholpen kunnen worden, zou die tevreden moeten zijn of alleen het allerbeste goed genoeg vinden?

Topprestaties, lezen we haast dag na dag, worden van iedereen geëist, ook als er geen objectieve maatstaven voorhanden blijken. Ik denk in dit soort discussies graag terug aan het verhaal van Dr. Kris Bernard, die als eerste arts een harttransplantatie uitvoerde; hij was voor ons, in de jaren 1970 een voorbeeld van durf, van moed en van medische topprestaties. Later kwam er kritiek op zijn aanpak, omdat men dacht dat hij te zeer aan zijn ego werkte en minder aan zijn patiënten dacht. Ach, de kritiek op artsen kwam toen goed los en men vond hen te paternalistisch, te zelfgenoegzaam en te weinig tot communicatie in staat met de patiënt.

Die kritiek was in zekere mate van enig gewicht, maar deze week stelde onder meer Patrick Van Krunkelsven een website voor waar mensen aan zelfanamnese kunnen doen om een diagnose te kunnen meenemen naar de arts. Natuurlijk is het wenselijk dat info op het web van enige kwaliteit is en dus kan men dit initiatief zeer zeker waarderen. Maar het wijst ook, alweer, op een diep geworteld wantrouwen tussen arts en patiënt. Zelf heb ik de neiging vertrouwen te stellen in huisartsen en specialisten waar ik of naasten mee te maken krijgen. Zij hebben minstens negen jaar en enige praktijkervaring achter de rug toch?

Neen, ik denk die vergelijking van ziekenhuizen, op grond van objectieve kwaliteitscriteria een aantal nieuwe problemen oproepen, die vooral voor patiënten verwarrend kunnen uitpakken. Mag men dan niet weten dat het ene ziekenhuis zo zo zou presteren en het andere top is. Alsof artsen van het ene hospitaal tweedekeus zouden zijn?

Daar zit wellicht de crux van het probleem: men wil alleen de top, zonder goed te weten wat het voorstelt. Maar heeft Guy Tegenbos er weet van, vraag ik mij, hoe de loopbaan van een arts er, gemeten vanaf het begin van eerste kan tot het einde van de soms jarenlange opleiding tot specialist eruit ziet? Je kan het alleen maar volgen bij mensen die men kent en dan ziet men, dat zowel huisartsen als specialisten er een best zwaar parcours op hebben zitten en dat lange jaren de verdiensten mager zijn. Maar ook lijkt men te vergeten dat sommige specialismen, kindergeneeskunde bijvoorbeeld soms zeer belangrijk zijn voor de kwaliteit van leven van jonge patiëntjes en dan, denk ik, zou dat specialisme best betere honoraria verdienen. Toch zien we Guy Tegenbos daar niet over spreken. Psychiatrie? Er zijn er weinig en bovendien wil men ook nog eens terecht een evenknie voor het Pieter Baanobservatorium om de forensische psychiatrie op een hoger niveau te tillen. Laten we wel wezen, de eisen zijn talrijk en de invulling niet zomaar waar te maken.

In de zorg, gezondheidszorgen in eerste orde, zien we dat er vele partijen bij betrokken zijn, dat het financiële plaatje voor de regering en de ziekteverzekering voor veel hoofdbrekens zorgt, maar tegelijk zien we dat men de farmaceutische sector achter de veren zit. Sommigen menen dat men de farma moet aansturen door aanbestedingen voor bepaalde geneesmiddelen uit te schrijven, maar klopt dat beeld wel. Hier komt de academie toch maar tussen, de wetenschappelijke instituten en die doen toch maar onderzoek… in functie van wetenschappelijke inzichten of gedreven door de vraag of men niet een bepaald middel kan bedenken dat beter op een bepaalde aandoening inwerkt, overigens duikt het prachtige beeld op dat men geneesmiddelen zou kunnen maken op maat van de patiënt. Men mag ook de toenemende aandacht van gezondheidseconomen niet uit het oog verliezen, die ongetwijfeld zinvol zijn, maar niet altijd maakt men duidelijk waar men zich op richt, op de beheersing van de kosten, wat wenselijk is, of het stimuleren van bepaalde praktijken inzake diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Komt de mens centraal te staan of is men bezig met de economische werking van het complexe systeem van gezondheidszorg? Maar vele partijen geven aan dat de patiënt dan over meer dan een spaarboekje zal moeten beschikken, wil men nog op goede zorg aanspraak kunnen maken. Een kwestie van angst zaaien? Maar  door wie?

Hier begint de vraag naar gelijke behandeling van patiënten, want ook dat is een zorg die we algemeen delen, zegt men. Geheel terecht, maar ook weer niet altijd objectief te meten, hoezeer men dat ook wil bereiken. De kwestie is denk ik of iedereen ten allen tijde tot de best beschikbare middelen toegang zal hebben, maar dat artsen, ziekenhuisdirecties en verzekeringen, mutualiteiten hun zeg in zullen moeten hebben. Nog eens, soms leidt geneeskunde ertoe dat een patiënt niet geheel bevrijd van zorgen het ziekenhuis mag verlaten, maar toch een hogere levenskwaliteit kan genieten dan zonder die zorg het geval was geweest.

Daarom vergt het debat over moderne geneeskunde en de zorg in de 21^ste eeuw meer dan een discussie over de objectieve kwaliteitsbepaling. Of men het nu prettig vindt of niet, maar finaal komt het erop aan dat men opnieuw de menselijke maat durft te hanteren. Bovendien blijft het de vraag of het individuele en persoonlijke het objectieve benaderen echt zou schaden. Veeleer mag men bedenken dat het individuele niet uit het oog mag verliezen, in zaken van zorg, onderwijs en rechtspraak, mits men begrijpt dat die bekommernis niet geheel vanuit het subjectieve ervaren benaderd kan worden. Hoe het dan wel werkt? Kan men ervan uitgaan dat er altijd een moment komt dat men voor een dilemma staat, omdat elke oplossing in verschillende opzichten nu net tekort kan schieten. Bert Keizer beschrijft in Filosofie Magazine (nummer van december 2013) hoe hij zijn angst voor de dood maar node overwonnen heeft en tegelijk beseft dat we er in geslaagd zijn de biologische grens van 42 jaar ver te overschrijden.

Dat we op enig ogenblik die eindigheid onder ogen moeten zien, betekent niet dat we het leven zelf niet ten volle zouden leven. Kristin Vanschouwbroek stelt vast dat in de discussie over euthanasie, het goede gesprek over wat mensen alsnog verwachten als alle hoop verzwonden lijkt, de mogelijkheid van een genadige dood niet uitsluitend voor patiënten een mogelijkheid biedt om alsnog door te gaan. Men kan hierbij aansluitend de vraag stellen of men de vereiste van autonome besluitvorming over de eigen dood een mens niet hopeloos kan isoleren. Ik denk dat het net dan in humaan opzicht van belang is toch even onze broeders hoeder te worden, toch? Van Ronald Commers leerde ik dat de mens als maat van alle dingen best een problematische uitspraak is, maar Ludwig Heyde vond dan weer dat we er vooral over kunnen waken dat mensen niet overweldigd worden door de dingen. En jawel, Leo Apostel vond dat in een atheïstische spiritutualiteit elkeen, binnen zijn of haar rol in het bestaan ook zichzelf kan transcenderen, zonder dat dit a priori een zaak van religie of zelfs een godsbeeld moet zijn.

Ik denk daarom dat de aanpak van vergelijking van ziekenhuizen aan de hand van objectieve criteria, zoals Guy Tegenbos voorhoudt, minstens een ernstige reflectie vergt. Het tegengestelde van objectieve criteria? Dat betekent niet subjectieve impressie, maar wellicht wel dat we er als betrokkenen bij de gezondheidszorg over waken dat artsen en verpleegkundigen hun werk kunnen doen en er – ook in diensten met veel slechtnieuwsgesprekken – toch ook arbeidsvreugde uit putten. We zijn geobsedeerd door topprestaties in allerlei disciplines, maar zijn we ertoe in staat te begrijpen wanneer een arts een topprestatie heeft geleverd? Ik ben er niet geheel zeker van. En toch, voor de betrokkenen kan dat een heel verschil maken, eerst en vooral voor de patiënt.

Bart Haers