Arts als barmhartig mens

Reflectie

Geneeskunde, lichaam en ziel

Joos van Craesbeec, de Piskijker. Hoe weten
artsen wat er scheelt? 

In de begroting neemt gezondheidszorg een niet te verwaarlozen deel van het budget voor haar rekening en ook de Vlaamse regering is bezig de zorg verder uit te bouwen. Aan de andere kant heb je de kwestie van het wetenschappelijk onderzoek en van de farmaceutische sector, die haar winsten moet blijven verzekeren en wie zal dat die bedrijven kwalijk nemen? Je hebt ook een beetje gedoe over armen die niet op tijd naar de dokter gaan en kortom, geneeskunde, dat lijkt een zaak van kommer en kwel. Maar heeft men nog wel een goed beeld van de arts die met zijn patiënten begaan is? De discussie over euthanasie, palliatieve sedatie en de obsessie met het sterven zonder onnodig afzien, plaatst men vaak in het licht van de discussie over patiëntenrechten en het recht op euthanasie. Prof. dr. Wim Distelmans heeft het over paternalistische artsen. Ik  weet niet goed of dat beeld wel klopt. Dus zocht ik een arts op om over deze vragen te spreken. In dit geval een arts-psychiater die zich inlaat met zijn patiënten, eerder dan met het volgen van voorgeschreven protocollen.

Want, zo vertelt de arts, wie een medicijn voorschrijft, zeker in de psychiatrie moet beseffen dat de afbraak van de stoffen die een medicijn in het lichaam brengt, wel degelijk invloed heeft op de werkzame substantie. Het werk van de apothekers en pillendraaiers is prachtig genoeg, maar het is aan de arts om te zien hoe in particuliere gevallen voor grotere doelgroepen en specifieke aandoeningen bereide medicijnen werken. Het is zoeken naar de ideale werking van een medicijn dat zo algemeen mogelijk – binnen de aandoening kenmerkende eigenschappen – gemaakt werd in concrete gevallen kan helpen. De arts, zo klinkt het, moet dus niet tevreden zijn met een algemene aanpak, maar elke patiënt in alle particulariteit en contingentie van het ogenblik hem of haar eigen, te volgen en na te gaan of een medicijn dat geschikt lijkt ook werkelijk werkt.

Natuurlijk zal voor kleine aandoeningen of zelfs voor meer specifieke gevallen de voorgestelde dosis wel degelijk werkzaam zijn, maar het wordt pas boeiend en moeilijk als dat niet zo is. In de psychiatrie overigens lijkt men, we zullen het er nog over hebben wie dat zijn, die men, ervan overtuigd dat men seroquel vooral moet nemen volgens het protocol, terwijl dat schadelijk kan zijn voor de patiënt. Doses? Het blijft moeizaam zoeken naar het passende evenwicht tussen wat goed is voor de patiënt op korte en op langere termijn, maar ook, wat een gunstige werking heeft op het welbevinden van de patiënt. Lastig dus en inderdaad, als geneeskunde wetenschap is, als biologische psychiatrie zich baseert op wetenschappelijke methodes en op algemeen geldende “wetten”, dan is de toepassing, zoals we al zegden altijd gebonden aan de persoon, leeftijd, gewicht, staat van de lever en andere organen. Men kan daar geen lijn optrekken, althans hoogstens rekenen binnen bepaalde marges.

Breng ik aan dat de patiënt altijd iemand anders is, dan verneem ik dat dit maar al te waar is en dat een arts altijd heel nauwkeurig en langdurig moet observeren. Het brengt mee dat de patiënt en de arts, eventueel ook verpleegkundigen in het geval van behandeling intra muros, te maken krijgen met overdracht, dat wat de arts denkt voor de patiënt niet een objectief of neutraal verhaal is. Integendeel, de kennis van het algemene is noodzakelijk, de observatie van de concrete patiënt, met alle contingente aspecten ervan is meer dan een woord, het is de voorwaarde voor een goede praktijk. Bovendien valt ook nog eens op te merken dat de omgeving van de patiënt, de sociale context dus, voor de arts van belang is om zoiets als therapietrouw bijvoorbeeld te kunnen inschatten, maar ook om mogelijk schadelijke interacties binnen de familie of leefomgeving te leren kennen. In artikelen in de dagbladen en magazines krijgt men wel vaker de indruk dat artsen het wel moeten weten, want, of liever omdat wetenschappers weten hoe dit of dat in elkaar zit, meer nog, eens de diagnose gesteld, kan men aan de slag, een soort matrix van diagnostische gegevens en dan maar het juiste behandelingsprotocol. Zou het?

De arts weet het natuurlijk wel, maar zonder bloedonderzoek of andere meer verfijnde testen en een goede evaluatie van de waarden die waargenomen worden, gaat het niet. Toch blijven we onszelf graag wijsmaken dat het omzeggens vanzelf zou gaan eens we weten wat er scheelt, terwijl dat toch een insult is voor de arts die de zieke behandelt. Alleen blijft het maar de vraag hoe arts en patiënt met elkaar tot een betere verstandhouding gebracht kunnen worden. We weten intussen dat de arts geen automatische autoriteit meer heeft en men lijkt dat te mogen toejuichen, maar een arts die zich niet mag laten voorstaan op de opgedane kennis, een arts die een patiënt tegenover zich krijgt die via wikipedia en andere kanalen op het internet zijn eigen of haar eigen diagnose heeft gesteld, staat vaak genoeg machteloos. Men lijkt, zo denk ik dan, de opleiding van de arts voor onbelangrijk te houden of zoiets als het leren koken via Piet Huysentruit. De man kan het mooi uitleggen, maar de proef van de kunde, van de kok dan, ligt nog altijd in het doen: weten hoe het smaken kan als het goed gedaan is, en ja, het oog lust ook wel iets. Ik denk dat men de opleiding van artsen kan afmeten aan de moeizame weg die de geneeskunde heeft doorgemaakt en hoe pas 67 jaar geleden iets als peniciline en dus antibiotica zijn ontwikkeld. De pil voor vrouwen op een aanvaardbare manier? 1961.

Kortom, de leek moet erkennen dat de arts over kennis beschikt die hij of zij pas na een lange studie zou kunnen verwerven. De studie omhelst veel, maar, zo zegt men, veel meer dan wat in de boeken bladeren, maar ook een zeker aantal uren in de snijzaal en het leren onderkennen van wat er allemaal mis kan gaan met de humana fabrica, kan dat toch niet behelzen. Over de geest hebben we het dan nog geeneens. Want al wil men ons doen geloven dat er niets aan de geest valt op te merken want niet aanwezig in het brein, die zoutsmakende – dat hield ik over aan het verorberen van varkenshersentjes ooit in de verre kindertijd, maar lekker was het wel en, het moet gezegd, dat varkens meer op mensen lijken dan we graag horen – grijze cellen waarvan dan weer menen dat het een complex geheel is van synapsen en neuronen, die ervoor zorgen dat soms zeer verschillende dingen tegelijk onder het schedeldak verlopen. Soms is het perfect in orde, heel vaak, evenwel, lijkt het uit controle te lopen en dan hebben mensen een probleem, dat soms te genezen valt, maar niet altijd.  En dan is het aan artsen om de lichaamssappen te onderzoeken.

Het klinkt alsof we bij Galenus, Vesalius en anderen te rade gaan, maar uiteindelijk blijven artsen de lichaamssappen, bloed, lymphen, hormonen en zoveel meer onderzoeken en gaat het, met andere methodes om die vraag, hoe men een aandoening kan zien en vervolgens weten wat er aan te doen en vervolgens te zien of het medicijn ook nog eens een keertje werkt.

Men lijkt van de geneeskunde te verwachten op elke aandoening een antwoord te kunnen leveren en een snelwerkende therapie te kunnen aanbieden. Artsen zelf wekken vaak de indruk dat zij inderdaad op elk probleem moeten kunnen voorzien in een passende en succesvolle ingreep. Uiteraard en gelukkig komen artsen vandaag al een heel eind maar toch blijkt dat men de weg bijster raakt als het antwoord uitblijft of de therapie niet blijkt te werken, of niet snel genoeg. Het komt me voor dat we zeker wat de geestelijke gezondheidszorg nogal vertwijfeld naar de arts kijken, terwijl het niet helemaal evident is dat een medicijn zomaar werkt, want het metabolisme bepaalt, zo vernam ik tijdens het gesprek in hoge mate de werkzame kracht van het medicijn. Bovendien, men kan aandoeningen van de geest en de ziel niet zomaar over dezelfde kam scheren. Sommige zijn zeer ingrijpend voor de patiënt, omdat ze niet meer weten dat ze in hun denken ontsporen en menen dat het juist is wat ze voortdurend door hun geest laten gaan.

Het feit dat het bewustzijn bij verenging van het denken, het obsessief bezig zijn met een kwestie, inderdaad niet meer vatbaar is voor indrukken van buitenaf, kan men natuurlijk wijten aan een falend brein. Maar voor zover ik er iets van begrepen heb, veel zal dat niet wezen, is het niet zo gemakkelijk het bewustzijn opnieuw vatbaar te maken voor impulsen van buitenaf en tot communicatie. Zonder medicijnen gaat dat niet, maar het is nog maar de vraag hoe die de therapie opgezet en gevolgd wordt. Wat als een dosis negatieve bijwerkingen heeft, zal men dan niet besluiten tot het verlagen van de dosis, ook als het protocol die nu net niet voorschrijft. Natuurlijk beseffen we wel dat het voor de pharmaceutische industrie moeilijk is om onderzoek te doen naar de nuttige werking van medicijnen als ze voortdurend zouden schuiven met dosis, meer, minder, gedurende welke tijd dan nog. Hier speelt de procedure van erkenning van geneesmiddelen door de FDA in de VSA en analoge procedures in Europa – waarbij gezegd kan worden dat ook Europa best zo snel mogelijk eenvormige praktijken in alle 27 lidstaten zouden uitwerken. Maar met dien verstande dan dat de arts, de psychiater bij elke behandeling onderzoekt welke dosis nu werkzaam blijkt zonder nadelige effecten.

Ik ben geen arts. Dat klopt, maar het staat mij vrij, denk ik, na te denken over de vele discussies die nu welig tieren, tot en met de discussie over levensbeëindiging. Want als ik weet dat de arts inderdaad zijn of haar therapeutische vrijheid uitput om mij of een andere persoon een kwalitatief beter leven te bezorgen, dan kan ik dat toch alleen maar toejuichen. Therapeutische vrijheid? Het lijkt erop, dat men dit exclusief toespitst op de keuze van generieke medicijnen om de kostprijs te beperken. Is het niet evenzo kostenbesparend als men a) vertrouwen stelt in de deskundigheid van de arts en b) deze arts precies vanwege zijn kennis, bekwaamheid met  die deze heeft inzake anamnese, diagnose en therapie, te laten volgen wat de voorgeschreven medicijnen doen met de patiënt. Dat is, dunkt mij het tegendeel van therapeutische hardnekkigheid maar geeft uiteraard geen blijk van blind voorschrijfgedrag. Mag men dan anders verwachten van iemand die er minimaal 9 jaar studie op heeft zitten?

En toch ligt, komt het mij voor, iets in de houding van de arts die niet enkel te maken heeft met kennis, kunde en – tot spijt van wie het benijdt – kassa. Het gaat om de betrokkenheid van de arts bij het welbevinden van de patiënt. In haar essay “Responsability and Judgement”, betoogt Hannah Arend dat wie over het oordeelsvermogen en verantwoordelijkheid van de persoon wil nadenken er niet zo heel wijs aan doet daarvoor een uitlating van Socrates te hanteren, dat men niet iemand zal vermoorden omdat men dan het hele verdere leven met de schuld en verantwoordelijkheid zal rondlopen. Zij meent dat verantwoordelijkheid en oordeel eerder te situeren zijn in de dagelijkse praktijk en niet enkel in de ultieme daad. Eerder suggereert zij, zal men er zorg voor dragen dat men zich bij de dagelijkse handelingen niet die dingen doet die men zich beklagen zal. Michel Foucault gaat in zijn denken over zelfzorg verder en meent dat men zich niet zozeer over (helden)moed dient zorgen  te maken, maar juist zorg moet dragen voor wat men denkt en doet des daags, om er des nachts de slaap niet om te hoeven laten. Dat wil niet zeggen dat men zich helemaal niet hoeft in te laten met de persoon van de andere, zeker als arts zou dat maar vreemd zijn. Zakelijkheid als scherm tegen eigen onbehagen. Nu blijkt dat veel artsen wel eens de slaap laten voor een bepaalde patiënt, omdat iets niet lijkt uit te pakken zoals ze hadden verhoopt. Alleen, als ik even op de woorden mag spelen, vraag ik mij af of klinisch onderzoek zou betekenen dat de persoon van de patiënt helemaal buiten beeld verdwijnt. Artsen zijn maar wat gelukkig als hun (moeilijke) gevallen het goed blijken te doen en als die dan ook nog eens meer dan beleefdheidshalve dankbaar zijn. De verhouding tussen de patiënt en de arts en vice versa, dat lijk het cruciale probleem te zijn.

Dan komen we bij benaderingen die, zonder dat we durven te veralgemenen in de brede media zelden gedacht worden als het om artsen en hun optreden gaat: barmharigheid, begrijpen en nog wat, dat we Agape durven te noemen. Het gaat erom dat artsen in het OK wel degelijk tot voorbij het uiterste kunnen gaan om een patiënt te redden. Maar hoe spectaculair ook, soms lijkt het evengoed veeleisend een terminaal zieke kankerpatiënt te begeleiden. Nu goed, over het leed zal men niet beweren dat het enige zin heeft, maar gesteld dat een patiënt niet wil gaan, niet voor zichzelf, maar voor haar partner, voor de kinderen, gewoon, hoe gek het ook mag lijken voor de buitenstaander, om het leven zelf, wat kan een arts doen en hoe verloopt dat tussen de arts en de patiënt(e)? Het colloque singulier? De definitie zegt het eigenlijk al, het gaat om de strikte vertrouwelijkheid van de patiënt met zijn of haar arts. Maar heeft de arts beroepsgeheim, verwacht de patiënt discretie – zaken waar het we het over eens zijn – dan blijft de vraag hoe de patiënt met de naaste familie, eventueel een vertrouwde derde kan spreken. In de opvattingen die nu gelden over euthanasie – maar dit is dus het ultieme medische handelen en dus niet het enige waar het op betrekking kan hebben – lijkt het wel alsof de patiënt niet uit vrije wil – het komt me voor dat hier de librum arbitrium, te vertalen als vrij oordeel – met derden mag overleggen over wat er in geval van ziekte en zeker ernstige ziekte te gebeuren staat. De arts, de psychiater die met een zielszieke patiënt te maken heeft, weet pas dat de persoon in normale omstandigheden graag leeft, maar zolang die in de greep is van een depressie niet bij machte op die manier naar zichzelf te kijken, als de familie hem/haar over hun partner of ouder, kind vertellen. Kan men afzien van proberen te genezen in een geval van zware depressie? Als die langdurig is? Wat heet langdurig? Drie, vier jaar? En als dan, door onderzoekend benaderen vanwege de arts de patiënt geleidelijk toch weer greep krijgt op het eigen bewustzijn, het contact met de anderen, de wereld kan herstellen, zal die dan verheugd de wereld opnieuw bekijken omdat die arts zoveel Latijn in hem of haar heeft gestoken.

Is het zakelijkheid dat een arts een patiënt desnoods jaren in behandeling houdt? Is het een poging het precaire evenwicht tussen de persoon en diens omgeving te vrijwaren dan niet waard. Trudy Dehue schreef enige jaren geleden een boek over de depressie-epidemie, waarover zij onder andere in Brussel kwam spreken. Haar kritiek op de farmaceutische nijverheid – ’t is maar zo gemakkelijk af te geven op de commercie -  en vooral op de universiteiten die de band met de sector zouden hebben laten verzieken werd haar aangewreven, maar het was precies haar punt dat patiënten binnen de gang van zaken niet altijd de beste zorgen kregen. De arts die zo vriendelijk was mij te woord te staan, vertelde me dat psychiaters in Nederland soms hun patiënten die opgenomen worden in een noodsituatie pas aan het einde van de behandeling zien. Zelf probeerde hij altijd regelmatig bij opname aanwezig te zijn of zo snel mogelijk polshoogte te nemen. Misschien moeten we nog maar eens vloeken in de academische tempel, maar ik begreep uit zijn woorden iets wat je van een arts – zegt men dan – niet zo vaak zal vernemen, dat hij nederig zijn kennis aanspreekt en probeert, soms drie, vier keren “een geval” op het goede spoor te krijgen, dan kan men dat niet wijten aan fouten, maar aan een grote toewijding van de arts.

De verhouding van arts en patiënt heeft men in 2003 in termen van patiëntenrechten willen gieten, maar laten we wel wezen, dat is maar een deel van het verhaal en het blijft de vraag of de verhouding, vertaald in die normatieve teksten voor de arts motiverend werken. Als hij hem of haar die voor hem zit niet met de nodige zorg kan bejegenen, als hij de zaak zakelijk of klinisch bekijkt, vertaling voor objectief, waar staan we dan. Misschien kunnen we beter de zaak anders formuleren: de arts bekijkt de patiënt als mens, met al of niet grote betrokkenheid, maar de aandoening zal men objectief, klinisch benaderen.

Gesprekken met artsen laten zien dat zij wel degelijk de mens zien, zeker bij zwaardere aandoeningen, maar inzake psychiatrie? De een zal de aandoening bekijken en hopen dat dit of dat medicijn of die combinatie helpen zal, terwijl de patiënt misschien niet helemaal in beeld komt. Maar wie zal dat beoordelen. En moet een man van wetenschap, die een arts is, dan niet met grote zorg maar vooral objectief naar het geval kijken? Zou betrokkenheid, Agape des duivels zijn? Men begrijpt alleen uit de contradictie in de termen dat die toewijding van de arts werkelijk een geluk kan zijn voor de patiënt en zeker geen passende inschattingen hoeft in de weg te staan. Maar goed, vier consulten als het met twee ook kan? Is dat geen medische overconsumptie? Voor een simpele buikgriep wellicht wel, maar er zijn andere aandoeningen, natuurlijk. En dan, kan men het een arts euvel duiden als die genoegen schept in het algemene welbevinden eens de patiënt helemaal hersteld is, na een depressie die enige tijd heeft aangesleept? De wetenschap biedt de arts de gereedschapskist, is zijn vaardigheid, te zien, te luisteren en te voelen en dan komt het erop aan, denk ik, de mens te blijven zien. Niet de patiënt verdient respect omwille van de ziekte, wel de persoon die helaas ziek is. Maar goed, ook dankbaarheid lijkt in het vigerende discours uit den boze. Toch, waarom zou de dankbare ex-patiënt de arts niet die dankbaarheid kenbaar mogen maken? Die vraag, denk ik, bracht me ertoe deze kanttekeningen te plaatsen. Engagement is een mooi woord, barmhartigheid drukt het uit hoe engagement zich uitdrukt en vormt krijgt. En het antwoord is dankbaarheid van de patiënt, geen slaafse, pavloviaanse dankbaarheid maar gemeende erkentelijkheid voor de inspanningen die geleverd werden, met een soms wel groot hart.

Bart Haers